”Hennes sista dygn i livet hade blivit värdigare”

”Sylvestre var bara nitton år gammal när han dog i min famn och mitt misstag orsakade hans död.”

I sin bok Har jag en dålig dag kanske någon dör berättar Christian Unge om misstag han har gjort med patienter under sin tjänstgöring för Läkare Utan Gränser i Afrika eller på akutmottagningen i Sverige. Han berättar om kunskapsbrist, dålig handledning, stress, bristande kommunikation och svåra etiska gränsdragningar som skäl till varför fel inträffar inom vården. Men framför allt vänder han blicken mot sig själv och granskar sina misstag på ett utlämnande och okonstlat sätt. Som läsare får vi vara i hans sjukhuskläder. En känsla som kan vara både skrämmande som igenkännande:

”Det skulle faktiskt kunnat vara jag som gjorde det där misstaget”.

I kapitlet nedan berättar han om just ett sådant misstag.

***

Jag inledde mitt bakjourspass vid fyratiden på måndagseftermiddagen med en kopp kaffe i fikarummet. Sverige hade några veckor tidigare drabbats av en brutal terrorattack på Drottninggatan i Stockholm och det pågick en nationell bearbetning av det ofattbara. Som vanligt hade jag redan jobbat hela dagen mellan åtta och fyra på avdelningen och var mör, i huvud och ben. Kaffet fick mig att piggna till.

Min vana trogen började jag med att klicka in mig på akutens liggare för att se hur många patienter som väntade på medicinakuten. Allt såg väl ut som det brukade, konstaterade jag, med trettioen patienter, varav tolv som ännu inte hade hunnit bedömas av någon läkare. Måndagar är vanligtvis en tung dag inom vården, människor väntar in i det sista över helgen med sin bröstsmärta, onda tå eller ömmande led, innan de till slut tar sig in till någon av landets akutmottagningar på måndagen. Framåt eftermiddagen har väntrummet utanför akutmottagningen börjat fyllas på.

På bakjoursmötet en halvtimme senare hade bakjourer från olika kliniker samlats via videolänk tillsammans med koordinatorn.

»Jaha«, inledde koordinatorn, en rutinerad sjuksköterska med ett avväpnande lugn i rösten, »då ser det ut att ha fyllt på sig litegrann. Sexton opåtittade på medicinakuten. Sammanlagt hundratjugonio patienter på hela akuten.«

Jag drack upp mitt kaffe och kände huvudvärken komma smygande.

»Och hur ser det ut med Solnasidan?«

»Likadant där. Neddragna platser på två av kirurgavdelningarna på grund av sjuksköterskebrist.«

»Och vi har tre sjukluckor i natt på kardiologen«, lade hjärtklinikens företrädare till. »Så vi kan inte ta några överbeläggningar.«

Nej visst, tänkte jag. Det får väl någon annan göra. Eller så får vi bara springa lite fortare, jag får skriva ut flera patienter hela kvällen och i morgon bitti kommer det att ligga kvar femton patienter som har övernattat på akuten.

»Ja då har vi ändå elva platser lediga«, avslutade koordinatorn och stängde sin laptop. »Inte så illa.«

Märkligt, tänkte jag. Det hade varit likadant i alla år som jag varit bakjour: alltid mellan fem och tio lediga sängar till kvällen. Av över sexhundra platser totalt! Varenda dag slutar alltså med minsta möjliga marginal.

Som medicinbakjour hade jag det övergripande ansvaret, inte bara för att akutmottagningen fungerade och att eventuella sjukluckor på läkarsidan »fixades«. Jag skulle även elkonvertera, ge en elchock till, en patient med förmaksflimmer på vår kortvårdsavdelning, akva, tillsammans med en enda stackars underläkare skriva hem patienter på våra tre medicinavdelningar med sammanlagt över fyrtiofem sängar, ta emot samtal från andra stressade bakjourer och läkare i huset, på laboratoriet, och på vårdcentraler, springa på hjärtstoppslarm, bedöma dåliga patienter tillsammans med intensivvårdsläkarna i huset och själv handskas med våra tre dåliga patienter med sepsis och leversvikt på mima, intermediärvårdsavdelningen.

Ett helt vanligt bakjourspass alltså som pågick fram till klockan nio. Och därefter skulle jag vara tillgänglig i hemmet.

Tur att jag inte behövde gå på toaletten.

När allting var under kontroll strax efter åtta på kvällen gick jag ner till akuten där fyra läkare på medicinsidan kämpade för att ta hand om den växande väntelistan med opåtittade patienter.

»Jag tar damen på nio noll fyra«, sa jag och klickade in mig. Snabbt ögnade jag igenom journalen.

Siv, åttiosex år, bodde på ett äldreboende söder om stan. Hon hade sökt vid lunchtid för tung andning och feber. Hon gick med rullator, hade sedan tidigare kol, kronisk obstruktiv lungsjukdom, efter fyrtio års rökning, hjärtsvikt, struma, högt blodtryck, åldersdiabetes som hon tog insulin för, samt haft en mindre stroke för tio år sedan. Och sedan fortsatte listan med höftoperationer, en ofarlig hudcancer och diverse andra åkommor.

Inga uppgifter om demens.

Till sist såg jag varningstriangeln i journalen: mrsa, multiresistenta stafylokocker. Hon krävde således enligt sjukhusets hygienrutiner enkelsal.

Jag gick in till Siv och undersökte henne. På britsen låg en väldigt tunn dam med aningen grumlig blick, jag funderade på om hon såg dåligt, men hörseln var det inget fel på:

»Är det doktorn?«

»Ja. Hej, mitt namn är Christian. Läkare här. Jag ska undersöka dig. Hur mår du?«

»Jag har mått bättre. Det är lungorna, det har gått så fort«, berättade Siv med en knivskarp röst. Tankarna gick till min gamla svenskafröken på högstadiet. Det var definitivt inget fel på Sivs huvud. Hon redogjorde för den senaste veckans tilltagande hosta och feber.

»Trettioåtta komma fyra i förrgår.« Hon berättade om värken i kroppen, bristen på aptit och hur hennes döttrar inte hade vågat ta med sina tonårsbarn för att hälsa på. »Rädda för att bli smittade.«

Det lät som influensa. Eller en lunginflammation.

Jag undersökte Siv och berättade vad jag trodde att hon led av. Hon hade sjunkit till åttio procents syresättning. Siv behövde läggas in för att få syrgas och eventuellt antibiotika.

»Jag ska bara ordna en säng till dig«, avslutade jag och lämnade Siv för att beställa prover och en lungröntgen.

Till sjuksköterskan som var ansvarig för Siv berättade jag om mina tankar men hon skulle snart bli avlöst av nattpersonalen. Hon gick med på att ta prover och sedan rapportera över.

Under de följande två timmarna försökte jag tillsammans med koordinatorn hitta en enkelsal till Siv men flera influensafall hade kommit in under kvällen, tre patienter på vår medicinavdelning behövde enkelsalar av andra skäl »och infektionskliniken har inga platser kvar«, fick jag veta. Inte heller hittade vi någon enkelsal på de andra avdelningarna. Sivs influensasvar var negativt men lungröntgen visade ett infiltrat, alltså lunginflammation, och jag ordinerade antibiotika.

Vid tiotiden tittade jag in till Siv som nu sov. Jag hade höjt syrgasen från tre till fyra liter och kollat att hennes blodgas såg okej ut. Nu behövde hon bara en plats på avdelningen.

Jag tog ytterligare sex patienter och konstaterade att akuten nu såg bättre ut. Klockan var halv elva. Jag fick ännu ett larm och sprang iväg till Pressbyrån där en man hade svimmat. Nu ville jag bara hem. Totalt utmattad efter en maratondag överrapporterade jag slarvigt de patienter jag hade påbörjat, inklusive Siv, till nattjouren som var på väg in till akutrummet för en patient som intoxikerat sig med en massa sömnmediciner.

Jag glömde säga att de borde ta ytterligare en blodgas på Siv, ett blodprov i armens artär som visar syresättning och mängd koldioxid.

Nästa morgon var jag dagbakjour och svepte förbi akuten innan morgonmötet klockan åtta. Frustrerad kunde jag konstatera att Siv låg kvar på akuten. Två av hennes döttrar satt inne på rummet när jag kikade in genom den öppna dörrspringan. Jag störde inte.

Dagen flöt på och jag tänkte inte mer på Siv, hon var bara en av åtta patienter som inte hade fått en sängplats under natten. Vid tretiden kom jag tillbaka till min avdelning efter ett möte och såg att Siv äntligen hade fått plats där. Jag gick in för att hälsa på henne och hennes anhöriga.

Siv gick inte att väcka. Jag bad underläkaren att snabbt ta om blodgasen och vi såg nu att hon hade hamnat i en koldioxidnarkos. Ingen hade tagit om blodgasen under natten eller morgonen och syrgasen hon hade andats in hade långsamt omvandlats till koldioxid som kroppen inte orkade andas ut.

»Finns det några behandlingsbegränsningar?« frågade underläkaren och jag mindes att det redan vid föregående vårdtillfälle hade beslutats tillsammans med patienten och döttrarna att man inte skulle intubera henne. Alltså ingen intensivvård.

»Men vi kan inte ta henne till mima«, suckade jag. »Hon har mrsa.« Hon behövde ju enkelsal, vilket vi vid den tiden inte hade på mima.

Vi drog igång ventilatorbehandling utan att flytta Siv från medicinavdelningen, men det var för sent. Hon blev snabbt sämre och jag meddelade döttrarna att hon inte skulle klara sig.

Siv avled senare på kvällen, långt efter att jag hade gått hem.

Fallet med Siv belyser problem som flera av oss, kanske främst inom akutsjukvården, ser vid varje arbetspass.

Jag ska gå igenom vad som brast i Sivs fall och samtidigt säga något om de viktigaste systemfelen i sjukvården i Sverige idag. Först en översikt: Huvudproblemet stavas sjuksköterskebrist. Det är nödvändigtvis inte en numerär brist, sett till hela landet, men bristen på sjuksköterskor på vissa av landets akutmottagningar och avdelningar är en huvudutmaning för sjukvården, idag och sedan lång tid tillbaka.

På andraplats hittar vi vårdplatsbristen, intimt sammankopplad med sjuksköterskebristen.

Dessa två faktorer gör att sjukvården helt saknar marginaler. Bristen på marginaler får en rad konsekvenser: vi stressar mer, återhämtar oss sämre, brister oftare i kommunikationen och allt detta gör att misstagen inträffar. Det kan direkt leda till, såsom i Sivs tragiska fall, att människor dör.

Enligt oecd hade Sverige 2,6 sjukhussängar per tusen invånare år 2013, en av de lägsta siffrorna inom EU där genomsnittet ligger på 4,8. Enligt samma undersökning gick svensken till läkaren cirka tre gånger per år och bland oecd-länderna är genomsnittet 6,5. En förklaring till det kan vara att många av patientbesöken i Sverige tas omhand av sjuksköterskor. En svensk läkare träffar i snitt 724 patienter per år. Samma siffra för oecd-genomsnittet är 2 277 besök per läkare och år. Även där ligger Sverige i botten tillsammans med Finland.

Så vad får detta för konsekvenser?

Äldrereformen 1992 innebar att kommunerna skulle ta hand om en stor del av vården av gamla. Detta tillsammans med medicinsk och teknisk utveckling har gjort det möjligt att dra ner på antalet slutenvårdsplatser på sjukhusen till den grad att vi nu hör till de med lägst antal per capita i Europa.

Vidare har man i Sverige jobbat för att utveckla primärvården, så att mer av vården ska kunna ske utanför sjukhusen. Men samtidigt har vi en åldrande befolkning som drar på sig fler och fler kroniska sjukdomar. En liten, men sjuk, andel av dessa äldre återkommer till sjukvården då de blir akut sjuka. Många skrivs hem tidigt, ofta för tidigt, och kommer tillbaka som återinläggningar inom några dagar.

Men det finns röster som motsätter sig att vi har för få vårdplatser. De säger att platserna som finns inte utnyttjas på ett effektivt sätt, att vi läkare till exempel måste se på hur sökmönstret hos patienterna varierar över dygnet, och anpassa våra utskrivningar efter detta. Och detta görs, till exempel på S:t Görans sjukhus i Stockholm där man bättre har lyckats anpassa sig till hur inskrivningar och utskrivningar går till, och således även anpassat schema för personal och arbetssätt utifrån detta.

Men jag invänder mot tankesättet, i alla fall mot att generalisera och säga att alla sjukhus kan göra som S:t Göran. Var finns marginalerna? Varför måste vi slimma organisationerna så till den milda grad att vi inte har någon luft i systemet? För att det kostar att ha tomma sängplatser stående? För att varje säng måste ha personal beredd, personal som kostar och som inte finns att rekrytera? Kanske är det så.

Men kanske har vi slimmat ett steg för mycket och inte tillåtit oss att ha några tomma sängar som då och då står oanvända. Dessutom måste saker få ta olika lång tid beroende på vilken typ av sjukhus vi pratar om. På Karolinska universitetssjukhuset finns till exempel långt fler läkar-, sjuksköterske- och undersköterskestudenter än på till exempel S:t Göran. Alla dessa studenter måste få handledning, något som tar tid. Och då har jag inte nämnt all forskning på ett universitetssjukhus.

Sett till landet i stort råder det egentligen ingen numerär brist på sjuksköterskor. Problemet är bara att sjuksköterskor slutar och inte stannar kvar på sin mottagning, sin avdelning eller akuten på grund av till exempel stress, dålig arbetsmiljö eller bristande ledningsstruktur.

Skälen till varför man slutar på sitt jobb är så klart många, och det finns »naturliga skäl« såsom pensionering, man vill vidareutbilda sig eller ta ut föräldraledighet. Men det klart vanligast skälen till att man slutar är brister i arbetsmiljön, att man stressar, får hoppa över raster, luncher, toalettbesök och att man går till och från sitt arbetspass med en klump i magen.

Detta har till stor del att göra med effektivisering. Varje sjuksköterska eller undersköterska har för många patienter att ta hand om. Patienterna har blivit äldre och sjukare, och således »tyngre« att vårda. Varje patient kräver mer omvårdnad. Och omvårdnad tar tid. Tid som alltså har städats bort. Som sjuksköterska sätter man patienten i första rummet, det är ju för att ta hand om patienter man utbildade sig och därför bortprioriterar man sin egen vilostund, sin frukost, lunch eller toabesök.

Det är ett kortsiktigt tänkande som i slutändan kostar mer än vad intentionen med effektiviseringen var tänkt att tjäna in. Varje sjuksköterska som slutar måste ersättas. Och det kostar pengar. Pengar till att rekrytera, och framför allt tid – det vill säga pengar – för att skola in och lära upp. För att inte tala om kunskapsförlusten varje gång en erfaren sjuksköterska slutar.

Siv fick ingen enkelsal därför att det saknades vårdplatser eftersom det fattades sjuksköterskor. Om hon tidigt hade lagts in på avdelning, fått adekvat övervakning och behandling hade hon kanske överlevt. Kanske. Kanske inte. Men hennes sista dygn i livet hade hur som helst blivit värdigare, istället för att ligga på akutmottagningen på en hård brits i ett rum med hårt lysrörssken.

En annan effekt av en slimmad organisation är att läkare och sjuksköterskor åläggs nya uppgifter. Vårdbiträden har tagits bort och sjuksköterskor måste göra mycket av omvårdnaden tillsammans med undersköterskorna. Läkare åläggs fler administrativa uppdrag vilket tar tid från det som man är utbildad för: att vårda patienter.

Men det går att hitta lösningar. Jag har tidigare nämnt Ystads lasarett där en läkarsekreterare är med på ronden och hanterar administrativa ärenden. Att minimera läkarnas och sjuksköterskornas tid framför datorn, är en konstruktiv väg att gå.

I mitt bakjourspass beskrev jag hur en stor del av arbetet är organisatoriskt till sin natur. Att fixa platser, omplacera läkare och dokumentera. Men en stor del av de medicinska frågorna riktas även till bakjouren i internmedicin. Och vi är ett utdöende släkte. De allra flesta läkare idag har specialiserat sig inom något mindre fält. Särskilt i storstäderna. Men patienterna rättar inte in sig i ledet. Patienterna lider av flera sjukdomar. Siv hade endokrinologiska, ortopediska och neurologiska problem och problem med lungor och hjärta. Men allt färre läkare kan handskas med en och samma patient, som till exempel Siv. En väg att gå är att skynda på utvecklingen av akutsjukvårdsspecialister.

I den anglosaxiska världen har specialiteten akutmedicin utvecklats under de senaste trettio åren. I Sverige ligger vi bara i startgroparna, även om saker börjar hända även här. Men fortfarande finns det alldeles för få specialistläkare inom akutsjukvården. Och de breda kirurgiska och medicinska klinikerna behöver utvecklas och bevaras, mitt i de stora kolosserna av superspecialiserade sjukhus som till exempel Nya Karolinska sjukhuset (nks). Även den allmänna och breda specialiteten internmedicin, behöver behållas och utvecklas. Paradoxen på de stora superspecialiserade sjukhusen ligger just i att läkarna har allt djupare kunskap inom sina fält, men samtidigt smalare bredd. Och patienterna blir äldre och allt mer multisjuka.